Foi realizado no último dia 09/12/2019 o Meeting Carioca de Saúde Suplementar, com foco no debate sobre as mudanças que estão sendo planejadas para a contratualização com a rede prestadora em saúde. O debate muito enriquecedor nos trouxe a conclusões como, a necessidade de maior integração com as sociedades médicas, e ainda, a importância da mediação como ferramenta para a resolução de conflitos.
Como o prometido, disponibilizamos o link (clique aqui) para acesso as fotos do evento, e ainda, o texto da abertura.
ABERTURA
Boa noite a todos,
antes de mais nada gostaria de agradecer a presença de todos os doutores ao
nosso meeting carioca de saúde suplementar, que vem buscar o debate sobre a
principal relação empresarial da Saúde Suplementar, a relação Operadoras e
prestadores em saúde.
Gostaria ainda de registrar a presença dos membros da comissão de direito médico da OAB, membros da CNSEG e da Abramge. A presença dos doutores reforça nosso ânimo em produzir outros eventos como esse aqui no Rio de Janeiro.
Pois bem, acompanhando
a evolução da saúde suplementar identificamos sua verdadeira transformação e
sua relevância frente as estratégias de saúde pública do país.
Olhando rapidamente para
trás, vemos que a regulamentação da relação entre Operadoras e beneficiários
ficava a cargo do próprio contrato, que fixava as regras e extensão das
coberturas.
Nesse momento, a
natureza jurídica da atividade da saúde suplementar estava ligada atividade das
seguradoras, com coberturas delimitadas no instrumento contratual, com regras convencionais
daquele setor.
Com o advento de leis
como o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, e ainda, a Lei que
efetivamente cria o SUS, a lei 8.080/90, o Estado percebe que esta relação
contratual possui distorções que demandam alguma regulação, e nessa fase é
criado, no ministério da Saúde, o Conselho de Saúde Suplementar, o CONSU.
Essa relação contratual
também já registrava seus problemas com a rede prestadora, onde por vezes, se
identificava a ausência de critérios para glosas ou discussões sobre cobertura,
o que igualmente fragilizava a relação entre as Operadoras e sua rede
prestadora.
Com o advento do marco
regulatório, por meio da criação da lei 9.656/98, e criação da Agência Nacional
de Saúde Suplementar pela lei 9.961/00, todo o setor se viu diante de uma
profunda mudança de paradigma.
A lei e a ANS passaram
a definir desde ativos garantidores mínimos, a prazos máximos de carência
contratual, bem como fixando a necessidade de autorização expressa da Agência pra
rescisão ou substituição da rede hospitalar.
Essa mudança de
paradigma igualmente muda o conceito jurídico relacionado a atividade, se o
conceito era próximo da atividade das seguradoras, a lei impõe uma mudança pra
algo como: capitalização de recursos e atenção ao mal futuro. Se
considerava pra esse fim que o grupo de pessoas aderentes ao contrato suportará
os eventos relacionados as doenças havidas da assinatura do contrato pra
frente.
Apesar da mudança de
paradigma, a intervenção da ANS sobre a relação entre prestadores e Operadoras
seguia sem uma norma regulatória específica, o que gerava situações como a
própria ausência de contrato entre as Operadoras e prestadores de saúde.
Essa questão foi levada
ao Congresso Nacional, onde foi promulgada a Lei 13.003/15, que altera a Lei
9.656/98, e foi determinante para criação do marco contratual e de regras como:
a anualidade dos reajustes, livre negociação com bases mínimas e ainda de
regras para a substituição da rede não hospitalar.
A leitura atenta tanto
da lei quanto da regulação, claramente registram o intuito da mínima intervenção
da ANS na relação das Operadoras com a rede prestadora. E isso porque, olhando
a resolução de perto, vemos que ela cria a determinação pra contratos escritos
com informações mínimas previstas na normativa, regras pra glosas, limitação
para a substituição da rede, mas, não as especifíca. A norma deixa a cargo desses
atores a fixação dessas regras.
Pois bem, já
recentemente conseguimos enxergar a transformação da natureza jurídica da
atividade, e isso muito pressionada pelas teorias de atenção integral a saúde
dos beneficiários, gestão mais adequada de custos e até mesmo judicialização da
saúde e decisões judiciais sobre o rol (esse que sozinho já mereceria um
capítulo a parte, até pelo julgamento que acontecerá amanhã no STJ).
Estes fenômenos do
próprio mercado vem transformando o conceito da atividade pro que eu gosto de
denominar de “atividade ligada a gestão integral da saúde do beneficiário”.
Se antes as Operadoras
meramente promoviam a gestão contratual, com alinhamento sobre coberturas e
pagamentos, hoje, elas são levadas a assegurar a adequada gestão sobre a saúde
dos beneficiários, com programas de prevenção a saúde e controle de doenças
crônicas.
Na rede prestadora esse
fenômeno se desdobra na alta taxa de verticalização da prestação do serviço e
uso de fatores reguladores como regime de porta de entrada. Que tem toda essa transformação
como causa, mas também decorre da persistência dos conflitos na relação com a
rede prestadora.
Doutores, sem um ajuste
nesta relação, novamente o Estado se vê obrigado a intervir na relação entre
estes atores. E pra isso, lançou no último dia 11/11 a consulta pública de uma
nova resolução normativa que cria regras mais rígidas na relação contratual, e
ainda, determina a criação de um canal de comunicação voltado a resolução de
conflitos com a rede prestadora.
Claramente a saúde
suplementar não foge a regra, a história vem registrando que a falta de
consenso entre as Operadoras e a rede prestadora determina a ampliação da
intervenção do Estado. Se antes não havia um regramento, passamos a regras mais
rígidas no relacionamento empresarial, e o debate de hoje busca exatamente fomentar
essa melhor interação, trazendo todos os atores pra discussão em torno do tema,
e eu não tenho dúvidas de que o caminho está aqui, no debate e na mediação.
Com isso, gostaria de convidar
a Dra Roberta Dias, que é Advogada, Pós graduada em Direito e Processo do
Trabalho, tem MBA de gestão em saúde na Coppead/UFRJ, e especialização na FGV
em Acreditação em Saúde, com ênfase em hospitais, estudo dirigido no processo do
Mercado de Saúde.
Convido o Dr Edgard
Bordini, que advogado, pós graduado em direito digital e compliance, tem MBA em
gestão empresarial, e é direito jurídico da ABRAMGE
Convido o Dr. Luiz
Felipe Reis que é médico, especialista em cirurgia plástica e sócio da rede
MedSculp
Convido o Dr. Orlando
Maia que é médico, especialista em neurocirurgia, presidente da sociedade de
neurocirurgia do Rio de Janeiro, e sócio do hospital Quali Ipanema
Por fim, convido o Dr.
Daniel Tostes, que é procurador chefe da ANS, ligado as questões de direito
público e mediação. Pra quem eu passo a palavra para suas considerações.
Como o EABM atua neste tema
Sobre o autor
Bruno Marcelos
Sócio. Doutorando e mestre em Direito da Regulação pela FGV Direito Rio e coordenador do Comitê de Saúde Suplementar da FGV Direito Rio.
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