Ressarcimento ao SUS

O ressarcimento ao SUS, previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/1998, obriga a operadora a reembolsar o Sistema Único de Saúde pelos atendimentos prestados a seus beneficiários na rede pública. A cobrança é feita pela ANS a partir da identificação dos atendimentos e, quando não paga, segue para inscrição em dívida ativa e para os cadastros de inadimplentes.

A constitucionalidade do ressarcimento foi reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal. O que se discute hoje, caso a caso, é se cada atendimento cobrado está de fato dentro da cobertura contratada e das regras de cobrança, e é aí que está a maior parte do valor recuperável.

O que fazemos

• Impugnação dos atendimentos identificados pela ANS, com a análise individual de cada cobrança: carência, cobertura contratual, área de abrangência, situação do vínculo do beneficiário e procedimento realizado.
• Recursos administrativos contra as decisões que mantêm a cobrança.
• Discussão judicial das cobranças, da tabela de valores aplicada e da prescrição.
• Gestão do passivo: acompanhamento das GRUs, parcelamentos, inscrição em dívida ativa e impacto nos indicadores da operadora.

Como trabalhamos

O ressarcimento é uma demanda de volume: cada lote traz muitos atendimentos, com prazos curtos para impugnar. A equipe de Regulatório e ANS cruza os dados da cobrança com as informações cadastrais e contratuais da operadora, seleciona os atendimentos com fundamento para impugnação e acompanha cada um até a decisão final.

Perguntas frequentes

Toda cobrança de ressarcimento pode ser contestada?

Não. A cobrança é devida quando o atendimento estava coberto pelo contrato do beneficiário. A impugnação se justifica quando há fundamento concreto, como carência, falta de cobertura, atendimento fora da área de abrangência ou vínculo encerrado.

O que acontece se a operadora não pagar?

O débito pode ser inscrito em dívida ativa e no Cadin, com cobrança judicial e reflexos regulatórios para a operadora.